לכל המעוניינים להגיש בקשה להיתר אישה נוספת, מצ"ב בקשה שהוגשה במקרה מסוים ע"י רבני הבית היהודי השלם, הבקשה אושרה ונחתמה ע"י בית הדין האזורי ונשיא בית הדין הרבני.
ניתן להסתמך על הבקשה הזו ולהגיש כדוגמתה באופן מותאם.
במידה ויש מקרה שונה והסיבה לבקשה היא לא עקרות של בת הזוג, ניתן למלא את הבקשה בעזרת רבני הארגון שיתאימו אותה למצבכם הנתון.